ST-kurs i Psoriasis och Eksem med lokal-, ljus- och systembehandling (Handdermatoser och Urticaria ingår).

Personuppgifter:

Personnummer:

Förnamn:

Efternamn:

Arbetsadress:

Adress:

Postnummer:

Stad:

Kontaktuppgifter:

Telefonnummer: E-post:

Faktureringsadress:

Ansvarsnr/Kostnadsställe: Organisationsnummer: Adress:

Postnummer:

Stad:

Övrig information:

Huvudman

Har huvudmans godkännande: Ja

Antal månaders dermatovenereologisk tjänstgöring, heltid (sidotjänstgöring och tillgodoräknad tjänstgöring borträknad), vid kursstart (endast siffror)

Antal månader kvar till färdig specialist (endast siffror):

Jag går enligt målbeskrivningen:

Nu krävs skriftligt intyg från handledaren om antal månader dermatovenereologisk tjänstgöring och antal månader kvar till färdig specialist. (se mall här) Laddas upp här:

Befattning: Specialitet: Önskemål om specialkost eller ev. allergier: Övriga kommentarer:

När du klickar på knappen nedan godkänner du att vi lagrar dina uppgifter enligt GDPR. Vi lagrar endast uppgifter i syftet att ta emot anmälningar till kurser. Vill du begära ut eller vill att vi ska radera uppgifter så kan du kontakta oss på info@ssdv.se

Anmälan till ST-kurs

Personuppgifter:

Arbetsadress:

Kontaktuppgifter:

Faktureringsadress:

Övrig information: